¿ quién de los millones de usuarios del servicio de atención visual, no ha sido inducido alguna vez por un oculista, bajo cualquier pretexto, a comprar sus anteojos en una determinada óptica ?
¿ quién de los millones de usuarios del servicio de atención visual, no ha sido inducido alguna vez por un oculista, bajo cualquier pretexto, a comprar sus anteojos en una determinada óptica ?
¿ Qué podìa esperar la población,
con relación a su salud visual
para el año 2000
y cuál era su posibilidad de acceder a una ayuda óptica ?
La insatisfacción de muchísimas personas que requieren atención visual y no encuentran respuesta adecuada ni solución a su problemática, se debe a que al acudir al consultorio oftalmológico, son atendidos como "enfermos" y no como personas "sanas" en condiciones visuales deficientes, debido a un posible Nuestro sistema sanitario, solamente cuenta formalmente con la oferta del servicio oftalmológico (servicio ocular), como único receptor de problemas tanto de tipo "ocular" como de tipo "visual".
defecto refractivo.Es decir, la accesibilidad de la población a un servicio esencialmente visual (Optometría), no se adecua a los condicionamientos básicos para la accesibilidad, establecidos por la OMS.
La falta de cobertura adecuada y esencial en Atención Visual (Optometría), ha venido poniendo en riesgo a la población, de disminuir sus capacidades sociales, al no brindarle dicha cobertura e induciéndola a la autoprescripción, con las consecuencias adversas que ello implica.
De acuerdo con la meta definida por la Asamblea Mundial de la Salud en 1977, "todos los habitantes del mundo deberían tener acceso en el año 2000 a un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Para ello se ha considerado indispensable que las naciones adoptaren políticas coherentes de gobierno en el campo de la salud, tendientes a la cobertura de la población".
La cobertura con servicios de salud se expresa tradicionalmente como la proporción entre los servicios que se otorgan y la población que los recibe, o como la proporción de población con acceso a ellos.
"La accesibilidad a los servicios reconoce entre sus condicionantes básicos: la existencia del servicio, su adecuación en cantidad y calidad y la aceptación de la población" (O.M.S.).
Creo importante destacar que el concepto "acceder", en este caso, no necesariamente estaría implicando que la persona que acude a la consulta, encuentre solución a su problema en condiciones satisfactorias.
Además, si tenemos en cuenta que, dependiendo del tipo de "problema" (si es ocular o visual) y el escalón de complejidad en el cual habrá de ser correspondientemente atendido, frente a la falta de implementación de un servicio en esencia "visual", se hace más evidente la situación de derroche, carencia, demagogia e inconsistencia social, en que se encuentra el área de salud oculo-visual del sistema sanitario.
Es aceptado universalmente el concepto de que la cobertura en salud, debe dar lugar a intervenciones abarcativas de todas las personas para tener trascendencia social y por lo tanto, así concebida, resultar de profunda naturaleza ética.
La XVI Conferencia Sanitaria Panamericana (reunida en Mineápolis en 1962), consideró la necesidad de la integración entre las acciones de protección, promoción y recuperación de la salud, acordándose que "...debían evitarse separaciones artificiales entre estos campos. Con ese criterio, deberán fijarse objetivos nacionales en salud que comprometan a todos, garantizando un nivel mínimo como un primer paso indispensable para alcanzar la equidad en salud."
De la ineficiencia misma de nuestro sistema de salud, en el área visual, surge como consecuencia que la población tampoco ha sido educada ni orientada para la utilización del servicio; es por eso que consulta, solamente si percibe que realmente tiene un problema (cuadro 1).
También hay un porcentaje significativo de esa población, que se autoprescribe; y, dentro de esta clasificación, se encuentran los grupos poblacionales que no acuden a consultar, a pesar de tener problemas oculares o visuales no percibidos.
En el área de salud ocular-visual, el sistema permanece estático, es decir ineficiente. Se espera que la población acuda cuando percibe un problema, sin considerar la importancia de implementar programas preventivos, orientados hacia la detección precoz de alteraciones que, tratadas a tiempo y en el nivel correspondiente, se solucionarán en forma satisfactoria y al menor costo, vale decir, eficientemente y con el mayor efecto.
Esta falla del sistema, no es casual. El comportamiento de los "mercados", tampoco lo es.
Se ha ido produciendo a través del tiempo y por inercia, un efecto de distorsión en el mercado, en perjuicio de la comunidad y del Estado. Esa distorsión, ha degenerado en una situación de desajuste entre necesidades, demandas y ofertas, aunque es posible subsanarla, eliminando las carencias a través de una cobertura adecuada.
"La cobertura debe ser concebida como resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población, sean proporcionadas en forma continua en lugares accesibles y de manera aceptable por aquélla, y garanticen el acceso a los diferentes niveles de
atención del sistema de salud." (O.M.S.)
Considerando la inmensa población (por ejemplo en la provincia de Bs.As. 3.908.362 personas) que no ha tenido posibilidades de acceder a la obtención de un par de anteojos, debido a la distorsión del mercado de la óptica minorista (monopolizado en un 74,12 %), no cabe duda que el Estado debería analizar y controlar dicha distorsión (situación que contempla el artículo 42 de la Constitución Nacional), efectuando las correcciones que correspondan y educando a la población, con relación a las formas en que debe utilizar los servicios, para que los mismos se reordenen en forma natural, permitiendo así que todos puedan acceder sin discriminación.El marcado desequilibrio entre necesidades, demandas y oferta del sistema en el área de atención visual, explica la relación costo-efecto tan negativa. Ello se debe a la poca coincidencia entre dichas variables.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO de LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Según el Anuario Bonaerense, la Provincia de Buenos Aires, por ejemplo, cuenta con una población de 14.104.517 de habitantes.
Se han analizado los datos existentes, para analizar los efectos de la utilización del servicio de atención oculo-visual en el período comprendido entre Junio de 1999 y Mayo del 2000, considerando como parte del mismo (solución a los problemas detectados) el suministro y consumo de anteojos y/o lentes de contacto.
Durante el período descripto, el 65,20 % (9.196.145 personas) de la población bonaerense, acudiò a consulta oftalmológica. El 26,33 % (3.713.333 personas) no acudiò, en razón de no tener problemas oculo-visuales o bien no percibir la presencia de los mismos y el 8,47 % (1.195.039 personas) se autoprescribiò (cuadro 1).
| 1 | % | Total de personas |
| TOTAL DE LA POBLACIÓN (PROVINCIA DE BS.AS.) | 100 % | 14.104.517 |
| acude a la consulta | 65,20% | 9.196.145 |
| no acude, no percibe o no tiene problema | 26,33% | 3.713.333 |
| percibe un problema y se autoprescribe o acude al técnico óptico | 8,47 % | 1.195.039 |
| 1) según la demanda | ||
| 2 | % | Total de personas |
| POBLACIÓN QUE ACUDE A CONSULTA | 100 % | 9.196.145 |
| Visuales | 79,87% | 7.344.961 |
| Oculares | 20,13% | 1.851.184 |
| 2) según el origen del problema que genera la consulta | ||
Si tenemos en cuenta la clara diferenciación entre los problemas de origen visual y ocular, observamos que los porcentajes de incidencia sobre la población que acudiò a consultar (cuadro 2), refleja que los visuales (79,87 %) son notoriamente superiores a los oculares (20,13 %).A fin de efectuar un análisis de la situación del año 2000, se han considerado en este artículo solamente los problemas visuales.
Para dar solución a los problemas visuales, se puedia optar básicamente por dos conductas (cuadro 3): con ayudas visuales (anteojos o lentes de contacto), o entrenamiento o fisioterapia visual, o ambas a la vez (cuadro 4).
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De nuestros datos estadísticos (sobre un universo de 17.383 personas), incluyendo todos los grupos etáreos, surge que el 50,66 % de la población que es atendida por Optómetras, requiere el uso de Rx (anteojos u otro tipo de ayuda visual); mientras que el 49,34 % no lo necesita. En el cuadro 5, los porcentajes son proyectados sobre la población total.Efectuando la misma proyección sobre la población que se prescribe, observamos en cambio (cuadro 6) que los porcentajes son notablemente diferentes.
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Hasta aquí, no hemos visto nada sorprendente. Pero, al observar los cuadros 7 y 9 y, comparándolo con el 6, surge un evidente desfasaje: en el período indicado (Junio de 1999 a Mayo del 2000) hubo 2.239.243 personas (con acceso a obtener A/V) formuladas incorrectamente, entre las cuales el 48,64 % (1.089.204) recibieron, sin que su problema lo requiera, una "indicación" para comprar anteojos o lentes de contacto y el 51,36 % (1.150.039) fueron mal formuladas o se autoprescribieron.
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Este grupo está en serio riesgo de generar nuevos problemas o agravar los existentes.En el cuadro 5, se observa que 7.145.348 personas requerieron el uso de Rx; sin embargo no todas estaban en condiciones económicas de acceder (cuadro 8).
Solamente ponderando en la Provincia de Buenos Aires, 1.857.565 personas (26 % de la población que lo necesita) no accedieron económicamente a la obtención de un anteojo o lentes de contacto.
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DE LA SITUACIÓN
Para poder formular una estrategia o una planificación, que conlleve a solucionar problemas este tipo, es necesario tener un diagnóstico confiable de la situación.
Con el diagnóstico, podemos caracterizar la situación. Para ello, optamos por conformar el marco de referencia del análisis con las categorías básicas siguientes:
Cada parte del sistema de salud (en general), debe dar lugar al diagnóstico o a un aspecto particular del mismo:El estado de salud en lo que respecta a la descripción epidemiológica del problema visual y sus causas. Los servicios que se prestan. Los factores concurrentes con los que la sociedad atiende aquel problema.
- epidemiológico: define la naturaleza y magnitud de los problemas;
- administrativo: corresponde al tratamiento;
- estratégico: al estudio de las opciones y alternativas válidas, factibles y viables;
- ideológico: a la legitimación;
Se consideró la diversidad de estas formas y los ámbitos distintos de la realidad a los que se refieren; lo epidemiológico, a la población; lo administrativo, al sector; lo estratégico, principalmente a las fuerzas sociales en relación con la totalidad, y lo concurrente, a la política de desarrollo.
- concurrente: a los subsistemas extrasectoriales.
El diagnóstico de las necesidades en salud visual de la población, debe constituir el paso inicial de la planificación, encuentren o no expresión en la demanda de servicios.
La validez de la información sobre la morbilidad visual en la población depende, en primer lugar, de la cobertura de servicios y del sistema de información disponible.
Apropiándonos de las formulaciones de la Organización Mundial de la Salud, destacamos que "el diagnóstico no debe quedar en el análisis sino que debe culminarse con una síntesis integradora de las observaciones que componen los diferentes niveles. Para este propósito resulta de particular importancia la utilización de indicadores aptos".
LA DISTORSIÓN DEL MERCADO DE LA ÓPTICA
LA INEFICIENCIA DEL SISTEMA SANITARIO EN EL ÁREA OCULAR-VISUAL LA ACCESIBILIDAD DE LA POBLACIÓN A OBTENER SUS AYUDAS ÓPTICAS
Nos hemos orientado a analizar la manera en que se moviliza el mercado de la óptica minorista, como parte del servicio de atención "visual", su relación con la necesidad y accesibilidad de la población y la oferta de servicios.En dicho sentido, es relevante hacer la observación que 5.287.783 personas habitantes de la Provincia de Bs.As., consumieron durante el período señalado, 6.435.843 pares de ayudas visuales (anteojos o LC), movilizando el mercado de la óptica en $ 520.065.230 (cuadro 12).
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La existencia de monopolios en la óptica minorista y la consecuente distorsión de dicho mercado, sería la causa principal de la ineficiencia del sistema sanitario, con relación a la accesibilidad de un sector tan importante de la población, a obtener su ayuda visual.Nadie duda ya, que la distorsión del mercado, impacta negativamente en el usuario, en los profesionales y en los técnicos, así como en el mercado laboral y en las empresas involucradas.
Veamos pués, el cuadro 12. El primer grupo (2,48 %) 131.114 personas, elegiò libremente la óptica (aunque haya sido inducida a comprar en determinada óptica) y consumiò 159.566 pares de ayudas visuales, a un promedio de $ 48 c/u, generando una movilidad financiera de $ 7.659.168.
El segundo grupo (0,42 %), es el que se autoprescribiò, comprando los anteojos fuera de las ópticas.
Vale la pena destacar aquí que, con relación al consumo de anteojos en la vía pública, se han realizado gigantescos operativos desde algunas cámaras, asociaciones y colegios de ópticos (controlados por quienes ejercen los monopolios), para "combatir la venta ilegal de anteojos" y que, seguramente, habrán insumido costos superiores al monto girado por tal concepto (cudro 12).
Sin embargo, no estamos en desacuerdo en dar "batalla" a tal irregularidad, pero creemos que la forma natural de eliminar la autoprescripción, es reordenar el sistema; y para ordenarlo, deben eliminarse primero los monopolios, con lo cual el mercado se tornaría genuino. Entonces nos preguntamos, por qué algunas cámaras y colegios solamente dan batalla al 0,42% ($ 175.100.- anuales), si el principal problema de la distorsión se encontraría en el monopolio que controla el 74 % ($432.334.120) del mercado a través del 15 % de las ópticas ?
El tercero (0,81 %) recibe sus ayudas visuales por obra social.
El cuarto, también considerado como población que se autoprescribe, teniendo en cuenta que el examen de refracción le fue practicado por un técnico óptico y no por un profesional, representa el 22,17 % de la población a acceder (1.172.830 personas), que consumieron 1.427.334 pares de ayudas visuales a un promedio de $ 55 y generaron un movimiento financiero de $ 78.503.370.
Hasta aquí encontramos que, integrando los cuatro grupos precedentemente descriptos, se conforma el 25,88 % de toda la población a acceder y el cuarto, aumenta sensiblemente el costo promedio por cada par de ayuda consumida.
El grupo 5, representa el 74,12 % (3.919.305 personas), que consumieron 4.769.794 pares de ayudas, movilizando $ 432.334.120 del mercado.
Obsérvese en este caso, que el promedio por cada ayuda, se ha elevado a $ 90,64 , es decir un 88,83 % más caro que el grupo 1.
Dicho en otras palabras: si se tiene en cuenta que el grupo 5 (compra en la casa de óptica a la que fue inducido), erogò en el perìodo un 88,83 % más que el grupo 1 (elige libremente la óptica), el resultado en el consumo de ayudas visuales, representa un incremento artificial de $ 203.384.010.- que injustificadamente sale del sector de la óptica minorista y no se cuenta con la posibilidad de su reinversión en dicho sector.
Desde el punto de vista de la accesibilidad, observamos que 3.908.362 personas no han de tenido acceso a una ayuda visual (cuadro 10). Para poder acceder, habrìan necesitado disponer de $ 48.- cada una, es decir $ 187.601.370.-
La permanencia de monopolios con la consecuencia de la distorsión del mercado, conduce a que con un giro de $ 520.065.230.-, se le de acceso a obtener ayudas visuales solamente al 74 % (5.287.783) de la población que lo necesita (7.145.348), dejando excluida al 26 % (1.857.565).
Si se considera además la forma de acceso (cuadro 12), se observa que al eliminar la distorsión del mercado, habría podido acceder el 100 % de la población, disminuyendo el costo por unidad e incrementando el mercado laboral y empresario de la óptica (cuadro 13).
En realidad, con un mercado genuino (sin monopolios ni distorsión), la accesibilidad de la población a obtener una ayuda visual sería del 100 % (7.145.348 personas), reduciendo el monto girado en un 19,73 %, es decir, se economizan $ 102.623.110.-, pero a la vez, se reinvierte en el sector, generando numerosas nuevas fuentes de trabajo a profesionales, técnicos, empleados y obreros (cuadro 14).
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Dicho en otras palabras, se moviliza un mercado genuino, en el cual la población y el Estado, tienen conocimiento del verdadero valor agregado, pudiéndose establecer además, el correspondiente tributo fiscal.Aquì se contempla también, la posibilidad de que, en un mercado sin monopolios ni distorsión, se produzca un lógico incremento (estimado en un 20 %) en los valores unitarios, debido a la ley de oferta y demanda (cuadro 15).
Obsérvese que, en su caso, el monto girado ($500.930.550.-) sigue siendo inferior en $ 19.134.680.- al referido en el cuadro 12.
El precio promedio por ayuda visual se eleva a $ 57,60.-, la totalidad de la población que la necesita continùa teniendo acceso, y el mercado laboral y empresario sigue favoreciéndose en forma significativa, con un incremento de ventas en dicho mercado, de 2.260.868 ayudas visuales (cuadro 15).
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(estimando un costo promedio por par de $144,00.-) |
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(baja visión, etc. acceden como promedio anual estimado menos del 30 %) |
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Concluyendo, consideramos que la población no tiene acceso a un servicio esencialmente visual, adecuado a sus necesidades.El área de salud visual de nuestro sistema sanitario, deberá arbitrar las medidas pertinentes para controlar la evidente distorsión de los mercados de la óptica minorista, como parte del servicio visual, para que no queden excluídas tantas personas de la accesibilidad a obtener sus ayudas visuales como consecuencia de la preservación de su salud y del libre desarrollo de su personalidad.
Como Optómetras, tenemos una gran motivación por realizar nuestro aporte, actuando profesional e interdisciplinariamente, en el nivel primario de la salud visual, detectando precozmente, evidencias semiológicas y remitiéndolas correspondientemente hacia otros profesionales, tornando al sistema auténticamente dinámico, económico y por consiguiente ordenado y eficiente.
Desde hace muchos años, venimos investigando la problemática visual de la población.
Se han establecido parámetros autóctonos de las diferentes morbilidades visuales detectadas.
Hemos logrado definir también, el perfil epidemiológico visual de las comunidades atendidas, lo cual equivale a contar con información sumamente valiosa para poder establecer estrategias, que conlleven a implementar programas "visuales" de carácter permanente, resolviendo racionalmente la problemática planteada.
Resulta a veces asombroso que un sector tan pequeño de la óptica minorista pueda, a través de corporaciones oftalmológicas, oponer tanta resistencia a la Optometría. Será tal vez, porque aún no han podido responder la pregunta que todos se hacen,
¿ quién de los millones de ususarios del servicio de atención visual, no ha sido inducido alguna vez por un oculista, bajo cualquier pretexto, a comprar sus anteojos en una determinada óptica ?
Bibliografía:Revista de la Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud, años 1992/1998.
Informes de la Comisión de Asistencia Social y Salud Pública del H. Senado de la Nación, años 1988/1995.
Revista de la Federación Colombiana de Optómetras, años 1992/1999.
Revista Salud Visual, archivos años 1988/1998
Anuario Bonaerense año 1998.
Medicina en Salud Pública, Vicente Enrique Mazzafero, 2da edición, 1994.
Salud Comunitaria, Hernán San Martín y Vicente Pastor, 1984.
Código de Etica de la Asociación Profesional de Optómetras de la Provincia de Bs.As.
Informe del Programa Optométrico de Salud Visual "Argentina Se hace Ver" años 1993/1997.
Informes de ACOO, años 1988/1992
Conclusiones de 1º, 2º, 3º y 4º Foro Federal de Optometría.
Memorias del 8º Congreso Latinoamericano de Optometría y Optica.
Decreto Ley Nº 17.132/67.
Constitución Nacional.
PALABRAS
CLAVES
DEMANDA: es una adecuada expresión de las necesidades percibidas. Refleja las necesidades de la población para ser atendida con los recursos de que dispone la comunidad. Representa la manifestación de necesidades reales o ficticias.NECESIDADES: pueden definirse como las tareas concretas que la sociedad requiere -lo sepa o no- de las instituciones, por exigencia de la supervivencia, de la cohesión social, de las estructuras económicas, políticas, culturales, y especialmente, en vistas de las perspectivas del porvenir.
COBERTURA: debe concebirse como resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población, sean proporcionadas en forma continua en lugares accesibles y de manera aceptable por aquélla, y garanticen el acceso a los diferentes niveles de atención del sistema de servicios de salud.
ACCESIBILIDAD: posibilidad sin restricciones, que tienen las personas de acceder a los servicios para la atención de sus necesidades en salud.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS): es la estrategia elegida por la OMS (Alma Ata 1978), para alcanzar la meta "salud para todos en el año 2000", clave para el desarrollo de los pueblos conforme al espíritu de justicia social. Fue definida como "un medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos, y con su plena participación".
DIAGNÓSTICO: es la caracterización de una situación. El diagnóstico de las necesidades en salud de la población, encuentren o no expresión en la demanda de servicios, constituye el paso inicial de la planificación y una tarea permanente de investigación en salud pública.
INDICADOR: La definición teórica es la expresión conceptual de la variable en consideración. La definición operativa del indicador es la fórmula que representa mejor al contenido teórico y que será utilizada para medir el comportamiento observado.
EPIDEMIOLOGÍA: ciencia que ha evolucionado, hasta desarrollar una metodología orientada hacia la investigación permanente de las más diversas situaciones que afectan a las poblaciones y la previsión, protección, promoción y recuperación de la salud.
CARENCIAS: necesidades percibidas y demandadas, pero no atendidas por la oferta.
IGNORANCIA SOCIAL: necesidades atendidas, pero sobre las cuales no hay demanda.
DEMAGOGIA: demandas que son satisfechas, pero que no responden a necesidades.
PRESIONES: demandas innecesarias y no atendidas.
DERROCHE: oferta innecesaria que no se demanda.